En las últimas décadas el gasto registrado en la asistencia sanitaria en Europa se ha disparado, debido, principalmente, a tres factores: el envejecimiento de la población, el crecimiento exponencial de las nuevas tecnologías médicas y la aparición de nuevas enfermedades, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Ello ha llevado a la crisis incluso a sistemas sanitarios antaño considerados modélicos, como el sueco o el británico. Esta crisis generalizada en todos los sistemas sanitarios de los países de la Unión Europea ha obligado a llevar a cabo profundas reformas estructurales, con cambios que introducen nuevas formas de gestión y que a menudo son tomadas de los modelos de gestión de la sanidad privada. entre las principales reformas emprendidas y que podrían considerarse como el "managed care". Este término, de origen estadounidense, comprende un conjunto de medidas por las cuales el comprador de servicios o productos sanitarios (en algunos casos puede ser el Estado, en otros las aseguradoras, etc.) influyen en los proveedores para conseguir una asistencia más adecuada y económica. En Estados Unidos el "managed care" se ha dirigido básicamente a controlar los costes. En Europa se ha recogido este objetivo pero se ha adaptado a los aspectos propios de la tradición del estado del bienestar. Entre las medidas características del "managed care" destacan, en primer lugar, la separación entre proveedor y comprador -con el objetivo de conseguir un mejor servicio a precios más competitivos-. También se incluye la evaluación por resultados, que se está imponiendo en todos los países, es decir, dar prioridad a la asignación de recursos a las unidades sanitarias (servicios hospitalarios, áreas básicas, etcétera)., que obtengan mejores resultados en su labor asistencial o de investigación, así como el establecimiento de criterios clínicos comunes para todo el sistema de salud.
Asimismo se ha generalizado el establecimiento de protocolos y guías de actuación para una buena utilización de los recursos; la descentralización , transfiriendo competencias a regiones o departamentos territoriales u otorgando una mayor autonomía a instituciones y centros sanitarios como los hospitales, dándoles la responsabilidad de servicios y presupuestos, y el establecimiento de guías y protocolos de actuación y de criterios clínicos comunes para el tratamiento de ciertos problemas de salud. Estas reformas marcan una evolución que va de un sistema sanitario público a un modelo más flexible en el que coexisten la sanidad pública y la privada, tanto a nivel de la gestión como de la provisión de los servicios, e incluso de la financiación.En nuestro país, en el territorio del Insalud, dichas reformas están todavía por hacer. Sin embargo, en nuestra comunidad, a partir de la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña, promulgada en junio de 1990, se trabaja ya con un modelo que separa claramente la financiación de la provisión. Ello permite emplear fórmulas de gestión directa, indirecta o compartida para las prestaciones del sistema sanitario público que, hasta la fecha, ha dado muy buenos resultados, hablándose incluso del "milagro catalán".
Conseguir una mejor gestión de la sanidad para racionalizar el gasto y paralelamente prestar asistencia más efectiva es, pues, la preocupación prioritaria de todos los responsables sanitarios. En Cataluña, hace casi cuarenta años que funciona un sistema, el cooperativismo sanitario basado en la libre elección de médico y el pago por acto facultativo, la cogestión de las empresas por los propios socios y la falta de ánimo de lucro. Y en este modelo, algunos elementos del "managed care" están presentes desde hace años como ejemplo el dinamismo para incentivar a los facultativos y atraer a los usuarios finales. Y son, precisamente, estas y otras medidas las que ahora se engloban en el "managed care". El futuro pasa por la complementariedad de los sectores público y privado, pues con un sistema sanitario exclusivamente público ya no será posible hacer frente a todas las necesidades de los usuarios.
Las entidades de seguros médicos son la alternativa más razonable a la sanidad pública, ya que cuentan con un importante red de infraestructuras y gozan de un fuerte arraigo entre un amplio sector de la población. En algunos países, como Alemania, a partir de determinado nivel de renta los ciudadanos tienen la obligación de concertar prestaciones sanitarias con entidades privadas. En el futuro, las aseguradoras sanitarias no sólo deberían intervenir en la gestión de experiencias piloto, sino también coparticipar con el sistema público y asumir responsabilidades en la gestión pública y privada y también ofreciendo una extensa cartera de servicios, paralela y complementaria a la que proporcionan los sistemas nacionales de salud.