La gestión de los hospitales -inexistente cuando la tecnología sanitaria no pasaba de ser lo que hoy entendemos por radiología convencional, y no se disponía de unidades de cuidados intensivos, y prótesis y trasplantes sonaban a ciencia ficción- en pocos años ha pasado a ser considerada como un factor crítico de éxito en la economía de la sanidad. En aquel entonces, el médico ejercía su profesión según su buen saber y entender y nadie dudaba de su autoridad. No había otra cultura que la médica. El implacable avance tecnológico, el aumento de la expectativa de vida, la frecuentación de los servicios sanitarios por una sociedad cada vez menos fatalista ante la enfermedad y el dolor, y la mejor formación de los profesionales dispararon el gasto y pusieron en peligro la más saneada de las economías. Se impuso la racionalización del gasto, para lo cual se echó mano de profesionales de la gestión, colocándoles al frente de las instituciones sanitarias, en particular, de los hospitales. Nacía así la cultura de la gestión.
Con demasiada frecuencia, estas dos culturas viven en permanente enfrentamiento. ¿Sus causas? Son múltiples, pero para no entrar en la polémica estéril sobre actitudes que, por una y otra parte, anecdóticas o no tanto, en nada han favorecido las relaciones, me centraré en lo que considero el nudo gordiano de la cuestión: las diferencias culturales. Tony White las analiza magistralmente en su libro "Management for Clinicians". El médico ha sido preparado para hacer lo necesario por sus pacientes, con independencia del esfuerzo y del coste y, además, para defender con contundencia sus opiniones y prácticas y se espera de él que así lo haga. Enfrentado a diario a graves responsabilidades, obligado a tomar decisiones individuales, en ocasiones en situaciones críticas, consciente de su relevante papel en la sociedad y orgulloso del halo vocacional de su profesión se inscribe, como dice C. Handy, en las filas de seguidores del dios Dioniso, el preferido de los artistas y profesionales, que no reconocen dueño. Desde esta perspectiva, los gestores son considerados un ama de llaves; están para engrasar las ruedas, para que no falte nada; un administrador que, entre varias "prima donna", ocupe el último lugar en el ránking de status. Los gestores son seguidores de Apolo, el dios del orden y de la burocracia, patrón de la cultura del rol basada no tanto en la personalidad como en la definición de su trabajo; están preparados para tener una visión global de la organización y subordinar los intereses individuales o de grupo a los de aquella; se espera de ellos la utilización óptima de unos recursos limitados, aún sin tener autoridad directa sobre la principal fuente del gasto, el acto médico. Bajo esta perspectiva, el médico aparece como un ser individualista, generador del gasto, ávido de prestigio personal, que dedica parte de su tiempo a otras banalidades distintas de la asistencia (no se entiende que a la buena investigación se asocia buena asistencia) e incapaz de valorar el alcance económico de sus decisiones. ¿Es posible conciliar ambas culturas? No sólo es posible, sino que es imprescindible. Las dos, en estado puro, han fracasado. Hay que romper con lo que A. Williams llama "desafortunada división de responsabilidades", es decir, que el coste económico es el problema de los gestores, y la calidad y la ética, el de los médicos. Es preciso compartir, pues, responsabilidades, puesto que tan poco ético es supeditar la calidad al coste como generar costes innecesarios.
¿Sería la gestión médica, la que realizan los médicos, la solución? Es maximalista, irreal y un tanto demagógico reivindicar para el "poder médico" la máxima autoridad (responsabilidad) en los hospitales. El responsable de un presupuesto anual superior a los 20 mil millones de pesetas (los presupuestos de los grandes hospitales de nuestro país) debe responder, al margen de su titulación académica, a un perfil de gestor. Pero este gestor tiene que haber aprendido del fracaso que ha representado la gestión hecha al margen de los profesionales sanitarios. Debe asumir que es necesario que los médicos desempeñen un papel clave en la gestión de los hospitales y aquellos deben aceptar el reto, conscientes de que ya no es operativo desempeñar este papel por medio del veto, sino de la participación y el compromiso. Es urgente que los hospitales se doten de estructuras eficaces, en las que los profesionales sean partícipes de las decisiones institucionales, a la vez que desarrollen los mecanismos de transparencia y fluidez de la información, carrera profesional, sistema de incentivos, gestión del presupuesto a escala de departamentos o servicios) que favorezcan el compromiso del médico en la eficiencia (relación coste/beneficio) de sus decisiones. Entendida así, la gestión médica puede ser la solución. O así me lo parece.